Por Raúl M. Vicho Pereira

Los ultrasonidos han extendido su ámbito de actuación a muchos escenarios: como guía en la inserción de catéteres centrales, ecografía pulmonar, manejo de la vía aérea, su uso en situaciones especiales como el traumatismo torácico y drenaje de colecciones pleurales, o en la reanimación cardiopulmonar.

  1. Ecografía y paciente crítico

El término ecografía designa a un conjunto de técnicas incruentas de diagnóstico de imagen gracias a las cuales podemos estudiar órganos y vasos sanguíneos con fines diagnósticos y terapéuticos.

El doppler que se asocia a estas técnicas, permite analizar flujos básicos para estudiar la fisiología y la fisiopatología, importante para el manejo del paciente crítico, además de muy dinámico. A diferencia de otras técnicas de imagen es fácilmente reproducible, máxime con los dispositivos muy portables que existen hoy en día. Los resultados obtenidos cambian al mismo tiempo que la clínica del paciente grave. La ecografía encuentra en el ámbito de la medicina crítica múltiples aplicaciones, alguna ya consolidada como el Duplex-Transcraneal.

Recientemente los ultrasonidos han extendido su ámbito de actuación a otros muchos escenarios, como facilitar la inserción de catéteres centrales, ecografía pulmonar, manejo de la vía aérea, su uso en situaciones especiales como el traumatismo torácico y drenaje de colecciones pleurales, o en la reanimación cardiopulmonar. La filosofía de la ecografía en críticos supone entenderla como una herramienta clínica más que una prueba complementaria. Con el nivel de recomendación para su uso en el momento actual debería ya estar considerada por el clínico a la altura de otras herramientas clínicas como la auscultación o la electrocardiografía, si bien los ultrasonidos con doppler actualmente ofrecen más prestaciones. El motivo por el que todavía su uso en este ámbito esta poco difundido es la falta de dotación de equipos y la ausencia de formación. La ecografía en el paciente critico permite contestar preguntas clínicas, hacer estudios fisiopatológicos y diagnósticos más que el estudio etiológico clásico, que suele resultar muchas veces complementario. Existen, además, pocas actuaciones terapéuticas o diagnósticas hoy en día con tanto rendimiento como la ecografía en manos del profesional del paciente crítico. Según Vignon y colaboradores supone un 25% de cambios en el tratamiento cada vez que se realiza en el paciente crítico (1), lo cual se ha ratificado en estudios posteriores (2, 3). Un número importante de sociedades recomienda ya su uso en el área de críticos. En el 2003 se publicaron las guías de aplicación clínica de la ecocardiografía. 32 de las 60 publicadas se refieren a pacientes agudos (4). Así mismo, se ha convertido en la mejor práctica para manejar el shock en la última conferencia de consenso (5).

En el paciente crítico ya no se entiende la ecocardiografía sin la ecografía pulmonar en la mayoría de los escenarios clínicos a la hora de obtener conclusiones fisopatológicas. Un claro ejemplo de ello son las actuales recomendaciones internacionales de valoración de la precarga de la Sociedad Americana de Ecocardiografía que por sí solas, sin la información de la repercusión parenquimatosa pulmonar sólo tienen un rendimiento diagnóstico (sensibilidad y especificidad) del 75%.

El paciente crítico presenta una serie de particularidades que hacen necesario la formación y adquisición de esta habilidad en dicho ámbito clínico:

1) Se trata de un paciente dinámico y por eso los hallazgos serán muchas veces variables en el tiempo, así como las medidas terapéuticas que se adquieran.

2) El espacio en los boxes de críticos es reducido y se precisan equipos portátiles.

3) Es difícil realizar traslados y los estudios de imagen dinámica con ultrasonidos se pueden realizar en la propia Unidad.

4) Tienen malas ventanas para los ultrasonidos muchas veces por artefactos aéreos, dificultad de movilización, apósitos…

5) La ecografía es muy clínica. La realiza el médico que lleva el paciente que, además, integra de forma inmediata los resultados con la historia clínica, analítica y otras pruebas complementarias, a la toma de decisiones diagnósticas y terapéuticas.

6) En el paciente crítico los ultrasonidos tienen alta capacidad resolutiva (25-80% de los estudios suponen un cambio de la actitud terapéutica). (1-3)

7) La ecocardiografía en críticos pretende dar información muy fisiopatológica y menos etiológica y por eso es complementaria al estudio realizado en el paciente estable (consultas externas, planta de hospitalización de cardiología).

8) Para que la ecocardiografía en el paciente crítico sea aplicada, es necesario que el clínico tenga manejo y conocimientos acerca del enfermo grave.

9) En esta ecocardiografía no es necesario completar el estudio con todos los planos. Los planos disponibles ofrecerán información con aplicación clínica. Se entiende el estudio como respuesta a preguntas clínicas (eje:¿qué tipo de shock tiene el paciente?,¿la insuficiencia respiratoria es por insuficiencia cardiaca aguda?..), más que como un estudio técnico completo.

El concepto de “point-of-care ultrasonography” (POCUS) definido como la ecografía llevada al paciente y realizada en tiempo real, donde las imágenes se obtienen de forma inmediata, dinámica y los hallazgos se correlacionan con la clínica, ha tenido un gran desarrollo en múltiples especialidades médicas (6). Sin embargo, aunque ya existen recomendaciones y evidencia clara para su práctica en el paciente crítico, aún no se utiliza de forma generalizada, tal y como se demuestra en un estudio multicéntrico reciente (7).

En “Guidance and standards in training and service delivery of focused ultrasound and echocardiography (FUSE) in UK Intensive Care Medicine. Echocardiography in the intensive care unit: current position” (8), se analiza este concepto que se puede resumir en lo siguiente:

  1. “Focused vs comprehensive (ecografía básica vs avanzada) echocardiography” pueden complementarse.
  2. Este concepto define una ecocardiografía anatómica o fisiológica dirigida a contestar una pregunta específica o dirigir un procedimiento y es realizada por un médico competente y con conocimiento de la técnica.
  3. La información clínica es esencial para el manejo del paciente y en este sentido FUSE es una extensión de la clínica, pero no la reemplaza. Se integra la ecografía con los datos clínicos.
  4. Supone una extensión del examen físico (pocas preguntas pero cruciales).
  5. Debe ser un estudio simplificado (pocos planos) y fundamentalmente cualitativo/semicuantitativo. Por ejemplo, para la estimación de la función sistólica en críticos es suficiente con la valoración cualitativa “Eyeballing”.
  6. En muchas ocasiones se realiza una pregunta simple con respuesta en régimen bimodal si/no (“rule in o rule out”).
  7. El entrenamiento debe adaptarse a una estructura modular y restringirse a aquellas áreas o técnicas más frecuentes (ecocardiografía, ecografía pulmonar, accesos vasculares ecoguiados) en la práctica clínica con niveles de competencia.
  8. FUSE no debe reemplazar y debe complementarse con otros especialistas.
  9. Hay un límite de exploraciones y técnicas, que debe limitarse a las más habituales. No sobrepasar las áreas de competencia sin una reflexión y conocimientos previos.
  10. La exploración no debe retrasar un tratamiento o diagnóstico definitivos.
  11. Se deben conocer las limitaciones de la técnica y los límites de competencia del clínico que usa la ecografía en críticos.
  12. Aplicación de protocolos específicos sobre todo dirigidos al área de Urgencias (protocolos Focus Assessed Transthoracic Echo ”FATE”, Focused Echocardiography in Emergency Life support ”FEEL”, Bedside Lung Ultrasonography in Emergency ”BLUE”, lung ultrasound in hemodynamic assessment of shock “FALLS”).

En nuestro país, varios grupos de profesionales que trabajan con pacientes agudos (Urgencias y Críticos) están impartiendo formación de ecografía focalizada: SEMICYUC (Sociedad Española de Medicina Intensiva), WINFOCUS, Sección de Imagen de la Sociedad Española de Emergencia, Echo-Club como sección de la Sociedad Madrileña de Medicina Intensiva, ECOCRITIC (Sociedad Española de Ecografía en Críticos)… pero no existe aún una formación unificada ni una titulación. Sin embargo, las recomendaciones para aplicar esta técnica con un rendimiento tan alto en el paciente crítico están ya claramente descritas y aplicarlas según muchos autores supone una curva de aprendizaje corta en ecocardiografía y aún más la ecografía torácica (9, 10, 11). Merece la pena nombrar dos documentos que pormenorizan las indicaciones, tiempos de formación y competencias en el paciente crítico. El primero es un documento de consenso “American College of Chest Physicians/La Societe de Reanimation de Langue Francaise Statement on Competence in Critical Care Ultrasonography” (12) en el que se aboga por la evaluación cualitativa de un número limitado de problemas frecuentes, que permite un diagnóstico de sospecha rápido, que debe confirmarse con tomografía(TC) o Ecocardiograma transtorácico (ETT)/transesofágico (ETE) avanzado. Las competencias en ecocardiografía básica se describen en la tabla 1.

Tabla 1. Competencia básica de ultrasonidos en críticos. VI: Ventrículo izquierdo. VD: ventrículo derecho. VCI: Vena cava inferior.

  • Requiere conocer la técnica e interpretar las imágenes.
  • Ventanas, técnica adquisición y planos ecocardiográficos.
  • Dimensiones cavidades y función sistólica VI.
  • Detectar función VI global/segmentaria.
  • Dimensiones cavidades y función sistólica de VD.
  • Detectar líquido pericárdico y signos de taponamiento.
  • Diámetro de vena cava inferior (VCI) y variación respirofásica.
  • Manejo básico del Doppler color en las regurgitaciones valvulares severas.

En un segundo documento “World Interactive Network Focused On Critical UltraSound ECHO-ICU Group. Echocardiography practice, training and accreditation in the intensive care: Document for the World Interactive Network Focused on Critical Ultrasound (WINFOCUS) (13) se especifican los mismos conceptos (ecocardiografía básica, módulo de ecocardiografía básica e intermedia, aplicaciones clínicas de eco en urgencias/críticos) que están resumidos en las siguientes tablas (2, 3 y 4). El módulo de nivel intermedio precisa un mínimo de 50 estudios tutelados y un máximo de 100 en un año en pacientes críticos con un breve programa teórico asociado.

Se confirma, por tanto, que la curva de aprendizaje según estas recomendaciones internacionales es claramente corta y asequible con un programa diseñado con los ítems descritos.

 

Tabla 2. Ecocardiografía básica. FEEL: Focused Echocardiography in Emergency Life support. FATE: Focus Assessed Transthoracic Echo.

  • Principios de ultrasonidos
  • Principios Doppler
  • Mandos ecógrafo
  • Artefactos y errores
  • Consentimiento y seguridad
  • Protocolo FEEL y FATE
Tabla 3. Aplicaciones clínicas. TEP: tromboembolismo pulmonar. SDRA: síndrome de distrés respiratorio del adulto. IAM: infarto agudo de miocardio. VM: ventilación mecánica.

  • Manejo shock.
  • Hipovolemia y respuesta volumen.
  • Patología pericárdica. Taponamiento.
  • Hipoxemia.shunt.
  • Cor pulmonale(TEP y SDRA).
  • Complicaciones de IAM.
  • Traumatismo torácico.
  • Fracaso destete de VM
  • Medidas hemodinámicas
Tabla 4. Módulos de ecocardiografía básica e intermedia

  • Modulo básico
    • Evaluación cualitativa y cuantitativa de Ventrículo izquierdo y Ventrículo derecho
    • Diámetro de venas cavas inferior y superior
    • Medida de gasto cardiaco
    • Presión de arteria pulmonar
  • Módulo intermedio
    • Valoración cuantitativa de función de Ventrículo izquierdo y Ventrículo derecho
    • Función diastólica de ventrículo izquierdo
    • Presión de aurícula derecha
    • Detección de isquemia miocárdica
    • Manejo de función valvular

 

Bibliografía

  1. P. Vignon, H. Mentec, S. Terre, H. Gastinne, P. Gueret, and F. Lemaire, “Diagnostic accuracy and therapeutic impact of transthoracic and transesophageal echocardiography in mechanically ventilated patients in the ICU. Chest, vol. 106, no. 6, pp. 1829–1834, 1994.
  2. L. K. Stanko, E. Jacobsohn, J. W. Tam, C. J. de Wet, and M. Avidan, “Transthoracic echocardiography: impact on diagnosis and management in tertiary care intensive care units. Anaesthesia and Intensive Care, vol. 33, no. 4, pp. 492– 496, 2005.
  3. R. M. Orme, M. P. Oram, and C. E. McKinstry, “Impact of echocardiography on patient management in the intensive care unit: an audit of district general hospital practice,” British Journal of Anaesthesia, vol. 102, no. 3, pp. 340–344, 2009.
  4. M. D. Cheitlin, W. F. Armstrong, G. P. Aurigemma et al. “ACC/AHA/ASE 2003 guideline update for the clinical application of echocardiography: summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines (ACC/AHA/ASE committee to update the 1997 guidelines for the clinical application of echocardiography),” Journal of the American College of Cardiology, vol. 42, no. 5, pp. 954–970, 2003.
  5. M. Cecconi, D. De Backer, M. Antonelli, R. Beale, J. Bakker, C. Hofer, R. Jaeschke, A. Mebazaa, M R. Pinsky, J L Teboul, J L Vincent, A. Rhodes. Consensus on circulatory shock and hemodynamic monitoring. Task force of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med (2014) 40:1795–1815
  6. Christopher L. Moore, M.D., and Joshua A. Copel, M.D. Point-of-Care Ultrasonography. N Engl J Med 2011; 364:749-757.
  7. ZIeleskiewicz L, Muller L, Lakhal L, Meresse Zoe et al. Point-of-Care Ultrasonography in intensive care units: assessment of 1073 procedures in a multicentrc, prospective, observational study. Intensive Care Med Online July 2015.
  8. C Morris, S Bennett, S Burn, C Russell, R Jarman, J Swanevelder for the NPOCUS Critical Care Echocardiography Working Group. Echocardiography in the intensive care unit: current position, future directions . Journal of the Intensive Care Society April 2010. vol. 11:2 90-97.
  9. Moore CL, Copel JA. Current concepts: point-of-care ultrasonography. N Engl J Med 2011; 364(8): 749-757.
  1. Arntfield R, Pace J, McLeod S, Granton J, Hegazy A and col. Focused transesophageal echocardiography for emergency physicians—description and results from simulation training of a structured four-view examination. Critical Ultrasound Journal (2015) 7:10.
  1. Jozwiak M, Monnet X, Cinotti R, Bontemps F, Reignier J et al. Prospective assessment of a score for assessing basic critical-care transthoracic echocardiography skills in ventilated critically ill patients . Annals of Intensive Care 2014, 4:12
  2. 12. Mayo PH, Beaulieu Y, Doelken P, Feller-Kopman D, Harrod C, Kaplan A, Oropello J, Vieillard-Baron A, Axler O, Lichtenstein D, Maury E, Slama M, Vignon P. American College of Chest Physicians/La Société de Réanimation de Langue Française Statement on Competence in Critical Care Chest. 2009;135:1050–1060.
  3. Price S; Via G; Sloth E; Guarracino F; Breitkreutz R; Catena E; Talmor D. Echocardiography practice, training and accreditation in the intensive care: document for the World Interactive Network Focused on Critical Ultrasound (WINFOCUS). Cardiovasc Ultrasound.  2008; 6:49.